TOBRADEX

Katarakti operatsiooniga seotud põletiku ennetamine ja ravi ning kaasnevate infektsioonide
profülaktika täiskasvanutel ja 2-aastastel ning vanematel lastel.

Silma manustamiseks.


Noorukid ja täiskasvanud, sh eakad
Üks või kaks tilka konjunktivaalkotti(desse) iga 4...6 tunni järel. Esimese 24 kuni 48 tunni jooksul
võib annust suurendada ühe kuni kahe tilgani iga 2 tunni järel. Vastavalt kliiniliste sümptomite
kadumisele võib manustamissagedust järk-järgult vähendada. Ravi ei tohi lõpetada enne täielikku
paranemist.

Raskemate haigusvormide korral manustatakse üks või kaks tilka iga tunni järel, kuni põletiku
stabiliseerumiseni, vähendades seejärel manustamissagedust järk-järgult ühe kuni kahe tilgani iga 2
tunni järel 3 ööpäeva jooksul. Ravi jätkatakse ühe kuni kahe tilgaga iga 4 tunni järel 5 kuni 8 ööpäeva
jooksul ning vajadusel kasutatakse ravi lõpetamiseks 5...8 ööpäeva kestel manustamisskeemi üks kuni
kaks tilka päevas.

Kataraktilõikuse järgselt on annuseks üks tilk 4 korda ööpäevas alates operatsioonile järgnevast
päevast ja kuni 24 ööpäeva jooksul. Ravi võib alustada üks päev enne operatsiooni annusega üks tilk 4
korda päevas, jätkates ühe tilgaga pärast operatsiooni ja seejärel 4 korda päevas kuni 23 ööpäeva
jooksul. Vajadusel võib manustamissagedust esimesel kahel ravipäeval tõsta kuni ühe tilgani 2 tunni
järel.
Soovitatav on regulaarselt kontrollida silmasisest rõhku.

Pärast tilgutamist on soovitatav sulgeda silm ja lühiajaliselt suruda kinni pisarakanal. See vähendab
silma manustatavate ravimite süsteemset imendumist ja ka süsteemsete kõrvaltoimete tekkimise
võimalust.

Kui kasutatakse rohkem kui ühte silma tilgutatavat ravimit, peab kahe ravimi manustamise vahe olema
vähemalt 10...15 minutit.

Lapsed
TOBRADEX suspensiooni ja salvi võib kasutada 2-aastastel ja vanematel lastel samades annustes
nagu täiskasvanutel. Hetkel olemasolevad andmed on esitatud lõigus 5.1. Ravimi ohutus ja efektiivsus
alla 2-aastastel lastel ei ole tõestatud, andmed puuduvad.

Maksa- ja neerukahjustus
TOBRADEX’i toimet nendel patsiendi gruppidel uuritud ei ole. Sellele vaatamata pole annuse
korrigeerimine vajalik, kuna tobramütsiini ja deksametasooni süsteemne imendumine on selle ravimi
paiksel manustamisel vähene.


Enne kasutamist tuleb ravimipudelit loksutada.

Et vältida tilguti otsa ja lahuse saastumist, tuleb jälgida, et tilgutiga ei puudutata silmalauge, sellega
piirnevaid alasid või teisi pindu.

Ülitundlikkus tobramütsiini ja deksametasooni või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes.

Herpes simplex keratiit

Vaccinia, Varicella poolt põhjustatud ja teised sarvkesta ja konjunktiivi viirusinfektsioonid.

Silma mükobakteriaalsed infektsioonid, mille tekitajaks on happekindlad batsillid nagu näiteks
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae või Mycobacterium avium.

Silmastruktuuride seenhaigused.

Kortikosteroidide pikaajaline kasutamine (st kauem kui kliinilistes uuringutes rakendatud ravikuuri
maksimaalne kestus [24 päeva]) või tihedam manustamine võib põhjustada silma
hüpertensiooni/glaukoomi, mis lõppkokkuvõttes kahjustab nägemisnärvi, põhjustab nägemisteravuse
langust ja vaatevälja defekte ning tagumise subkapsulaarse katarakti teket. Eriti vastuvõtlikel
patsientidel võib silmasisene rõhk tõusta isegi tavaliste annuste manustamisel. Patsientidel, kes saavad
pika-ajalist ravi oftalmoloogiliste kortikosteroididega, tuleb rutiinselt ja sageli kontrollida silmasisest
rõhku. See on eriti tähtis deksametasooni sisaldavaid preparaate saavate laste puhul, sest alla 6-
aastastel lastel on suurem risk steroidide poolt põhjustatud silma hüpertensiooni tekkeks, mis võib
ilmneda kiiremini kui täiskasvanutel steroidide kasutamisele. Ravimi manustamise sagedus ja ravi
kestus peavad olema hoolikalt kaalutletud ning alates ravi alustamisest tuleb jälgida silmasisest rõhku,
olles teadlik, et lastel ilmneb risk steroidide poolt põhjustatud silmasisese rõhu tõusuks kiiremini ja
intensiivsemalt.

Kortikosteroidid võivad vähendada vastupanuvõimet bakteriaalsete, viiruslike ja seeninfektsioonide
suhtes ning soodustada nende tekkimist, varjates samal ajal infektsiooni kliinilisi tunnuseid.
Steroidide ja antibiootikumide kombineerimisel on esinenud sekundaarseid infektsioone. Erilist
tähelepanu tuleb pöörata steroidide pikaajalise kasutamise tagajärjel tekkida võivatele sarvkesta
seeninfektsioonidele. Ka tuleb steroidravi kasutamisel arvestada seennakkuse võimalusega mis tahes
püsiva sarvkesta haavandi korral. Seeninfektsiooni esinemisel tuleb kortikosteroidravi ära jätta.

Antibiootikumide, sh tobramütsiini pikaajaline kasutamine võib põhjustada mittetundlike
mikroorganismide, k.a seente vohamist. Superinfektsiooni esinemisel tuleb rakendada sobivat ravi.
Ravimi pikaajaline kasutamine võib maha suruda immuunvastust ja seeläbi suurendada sekundaarse
infektsiooni ohtu. Kortikosteroidravi võib maskeerida või raskendada silma ägeda mädase infektsiooni
kulgu. Sarvkesta või skleera õhenemist põhjustavate haiguste korral võib steroidide lokaalne
kasutamine esile kutsuda perforatsioone.

Mõnedel patsientidel võib esineda tundlikkust paikselt manustatavate aminoglükosiidide suhtes, mis
avaldub tavaliselt lausügeluse, -turse ja konjunktivaalse erüteemina. Ülitundlikkuse tekkel tuleb ravimi
kasutamine katkestada.
Võib esineda ristuv ülitundlikkus teiste aminoglükosiidide suhtes, seetõttu tuleb meeles pidada, et
patsientidel, kellel on tekkinud ülitundlikkus tobramütsiini paikse ravimvormi suhtes, võib esineda
ülitundlikkus ka teiste lokaalselt ja/või süsteemselt manustatavate aminoglükosiidide suhtes.
Süsteemsete aminoglükosiididega ravitud patsientidel on esinenud tõsiseid kõrvaltoimeid, sh
neurotoksilisus, ototoksilisus ja nefrotoksilisus. Samaaegsel kasutamisel on soovitav ettevaatus.

Silma paikselt manustatavad kortikosteroidid ja silmasalvid võivad aeglustada sarvkesta vigastuste
paranemist.

TOBRADEX sisaldab säilitusainena bensalkooniumkloriidi, mis võib põhjustada ärritust silmas ja
pehmete kontaktläätsede värvimuutust. Vältige ravimi sattumist kontaktläätsedele. Kui patsiendil on
lubatud kanda kontaktläätsi, tuleb talle rääkida, et enne TOBRADEX'i tilgutamist tuleb kontaktläätsed
ära võtta ja oodata vähemalt 15 minutit enne kontaktläätsede taaspaigaldamist.

Patsientidele tuleb soovitada loobuda kontaktläätsede kandmisest silmainfektsiooni ajal.

Ravimi paiksel silma manustamisel ei ole esinenud kliiniliselt olulisi koostoimeid.

Koostoimete teket üksikute ravimikomponentidega on täheldatud süsteemse manustamise järgselt.
Sellele vaatamata on deksametasooni süsteemne imendumine paiksel manustamisel sedavõrd madal, et
mistahes koostoimete risk on minimaalne.

Fertiilsus
Paikselt silma manustatava TOBRADEX'i mõju inimese fertiilsusele ei ole uuritud.

Kasutamise ohutust rasedatel ja imetavatel naistel ei ole kindlaks tehtud.

Rasedus
Paikselt silma manustatava tobramütsiini ja deksametasooni kasutamise kohta rasedatel andmed
puuduvad või on piiratud. Uuringu käigus, milles rasedatele manustati suukaudselt ja parenteraalselt
aminoglükosiide (sh tobramütsiini) selgus, et ravim ei ole lootele ohtlik. On teada, et aminoglükosiidid
läbivad platsentaar-barjääri ja sellepärast peab arvestama võimaliku ohuga lootele või vastsündinule.
Kuigi puuduvad andmed aminoglükosiidide teratogeensuse, ototoksilisuse või neurotoksilisuse kohta
lootele, peab arvesse võtma kõrvaltoimete esinemise võimalikkust. Süsteemselt manustatud
kortikosteroidid võivad mõjutada loote kasvu ja arengut. Tiinetel loomadel läbiviidud uuringute kohta
vt lõik 5.3.
Loomkatsetes on tõestatud reproduktiivtoksiline toime kortikosteroidide ja tobramütsiini süsteemsel
manustamisel (vt lõik 5.3).
TOBRADEX silmasuspensiooni tohib raseduse ajal kasutada ainult siis, kui oodatav kasu ületab ohu
lootele. Otsuse TOBRADEX’i kasutamise kohta langetab arst.

Imetamine
Ei ole teada, kas paikselt silma manustatav tobramütsiin ja deksametasoon erituvad inimese
rinnapiima. Küll aga erituvad kortikosteroidid ja tobramütsiin inimese rinnapiima pärast süsteemset
manustamist. Riski rinnaga toidetavale lapsele ei saa välistada.

Süsteemse ravi korral eritub tobramütsiin inimese rinnapiima hulgas, mis võib kujuneda lapsele
ohtlikuks. Süsteemselt manustatavad kortikosteroidid erituvad inimese rinnapiima ja võivad mõjuda
kasvu pidurdavalt, mõjutada endogeense kortikosteroidi produktsiooni või põhjustada muid
ebasoovitavaid toimeid.

Kuna paljud ravimid erituvad inimese rinnapiima, tuleb kaaluda otsust imetamine TOBRADEX'i
kasutamise ajaks katkestada.

Mis tahes silmatilkade kasutamisel võib ajutiselt tekkida udune nägemine või muud nägemishäired,
mis võivad mõjutada autojuhtimist või masinatega töötamist. Kui tilgutamise järgselt tekib nägemise
ähmastumine, tuleb enne autojuhtimist või masinatega töötamist oodata, kuni nägemine selgineb.

Järgnevalt on loetletud kõrvaltoimed, millest teatati TOBRADEX'i kliinilistes uuringutes.
Kõrvaltoimed on liigitatud vastavalt esinemissagedusele: väga sage ( >1/10 ), sage (>1/100 kuni
<1/10), aeg-ajalt (>1/1000 kuni <1/100), harv (>1/10 000 kuni <1/1000), väga harv (<1/10 000),
teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).
Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.

Silma kahjustused
Aeg-ajalt: silmasisese rõhu tõus, valu silmas, punktkeratiit, silmalau turse, sügelus silmas,
ebamugavustunne silmas, silma ärritus, silma vesitsemine, silmalau punetus ja erüteem.

Harv: keratiit, silma allergia, hägune nägemine, kuivsilmsus, silma hüpereemia

Seedetrakti häired
Harv: düsgeusia

Turuletulekujärgsed teated
Kõrvaltoimed silmas, mis on ilmnenud turuletulekujärgsel perioodil ja millest ei ole teatatud
TOBRADEX’iga teostatud eelnevates kliinilistes uuringutes: ülitundlikkus, pearinglus, peavalu,
müdriaas, suurenenud pisaravool, iiveldus ja ebamugavustunne kõhus, lööve, näo turse ja naha
kihelus.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See
võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist
võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Selle preparaadi omaduste tõttu ei ole oodata mingeid toksilisi toimeid ravimi okulaarsel
üleannustamisel ega ühe pudeli/tuubi sisu kogemata allaneelamisel.

TOBRADEX’i üleannustamise kliinilised sümptomid (punktkeratiit, erüteem, vesitsemine, turse ja
lausügelus) võivad sarnaneda mõningatel patsientidel täheldatud kõrvaltoimetega.

TOBRADEX’i paiksel üleannustamisel võib silma/silmi loputada leige veega.

Farmakoterapeutiline rühm: põletiku- ja infektsioonivastaste ainete kombinatsioonid; kortikosteroidide
ja infektsioonivastaste ainete kombinatsioonid.

ATC-kood: S01CA81

Deksametasoon
Kortikosteroidide efektiivsus silma põletikuliste seisundite ravis on hästi tõestatud. Kortikosteroidide
põletikuvastased toimed avalduvad veresoonte endoteelirakkude adhesioonidemolekulide
tsüklooksügenaasi I ja II pärssimise ja tsütokiinide ekspressiooni kaudu. Toime tulemuseks on
põletikueelsete mediaatorite tootmise vähenemine ja tsirkuleerivate leukotsüütide vähenenud
adhesioon veresoonte endoteelile, mis omakorda väldib nende tungimist põletikulise silma kudedesse.
Deksametasoonil on teiste steroididega võrreldes märkimisväärne põletikuvastane toime ja vähenenud
mineralokortikoidne aktiivsus, mistõttu deksametasoon on üks tõhusamaid põletikuvastaseid aineid.

Tobramütsiin
Tobramütsiin on efektiivne, kiire toimega bakteritsiidne aminoglükosiid, mis mõjub nii
grampositiivsete kui ka gramnegatiivsete mikroorganismide suhtes. Selle peamiseks ründepunktiks
bakterirakkudel on polüpeptiidahelate elongatsiooni ja sünteesi pidurdamine ribosoomil.

Tobramütsiini minimaalne inhibeeriv kontsentratsioon (MIK) on enamiku silmapatogeenide puhul
väga madal, mistõttu teda peetakse laia toimespektriga antibiootikumiks.

Kliinilistes uuringutes selgus, et paikselt manustatud tobramütsiini lahus on efektiivne enamike
levinud silmapatogeenide suhtes, mida nendes uuringutes osalevatel patsientidel isoleeriti.
Süsteemsete piirkontsentratsioonide järgi oleks mõningad nendest silmapatogeenidest olnud
„resistentsed“. Kliinilistes uuringutes on tobramütsiin olnud efektiivne järgmiste silma pindmiste
infektsioonide korral esinevate patogeenide vastu:

Grampositiivsed bakterid:
Staphylococcus aureus (metitsilliintundlik või -resistentne*)
Staphylococcus epidermidis (metitsilliintundlik või -resistentne*)
Muud koagulaasnegatiivsed stafülokokid
Streptococcus pneumoniae (penitsilliintundlik või -resistentne*)
Muud streptokokid
* Beetalaktaam- (nt metitsilliin, penitsilliin) resistentsuse fenotüüp ei ole seotud
aminoglükosiidresistentse fenotüübiga; kumbki mainituist ei ole seotud virulentsuse või patogeensuse
fenotüüpidega. On leitud, et paljud metitsilliinresistentsed stafülokokid on resistentsed tobramütsiinile
(ja teistele aminoglükosiididele). Sellele vaatamata alluvad need (MIK piirkontsentratsioonide järgi)
resistentsed stafülokokitüved tavaliselt üsna hästi paiksele tobramütsiinravile.

Gram-negatiivsed bakterid:
Acinetobacter spp.
Citrobacter spp.
Enterobacter spp.
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Moraxella spp.
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens

Bakteriaalse tundlikkuse uuringud on näidanud, et mõningatel juhtudel säilib gentamütsiinile
resistentsetel mikroorganismidel tundlikkus tobramütsiinile. Senini pole olulist tobramütsiinile
resistentset bakteripopulatsiooni veel tekkinud; pikaajalisel kasutamisel võib bakteriaalne resistentsus
sellegipoolest tekkida.

Esineda võib ristuvat ülitundlikkust teiste aminoglükosiididega; ülitundlikkuse tekkel selle preparaadi
kasutamise käigus tuleb ravikuur katkestada ja rakendada vastavat ravi.

Lapsed
TOBRADEX silmatilkade ja silmasalvi ohutus ja efektiivsus lastel on leidnud tõestust laiaulatusliku
kliinilise kogemuse põhjal, kuid andmed on siiski piiratud. Bakteriaalse konjunktiviidi raviks
kasutatava TOBRADEX suspensiooni kliinilises uuringus said 29 pediaatrilist patsienti vanuses
1…17 aastat raviks 1 või 2 tilka TOBRADEX'i iga 4 või 6 tunni järel 5 või 7 päeva jooksul. Selles
uuringus ei täheldatud mingeid erinevusi täiskasvanute ja laste ohutusprofiilide vahel.

Deksametasoon
Deksametasooni süsteemne sisaldus on TOBRADEX-silmatilkade (suspensioon) paiksel silma
manustamisel vähene. Ühe tilga TOBRADEX’i manustamise järgselt mõlemasse silma 4 korda
ööpäevas kahel järjestikusel päeval oli ravimi plasmasisaldus vahemikus 220 kuni 888 pg/ml
(keskmine 555±217 pg/ml).

Deksametasooni eliminatsioon toimub metabolismi teel. Ligikaudu 60% annusest eritub uriiniga 6-β-
hüdroksüdeksametasooni vormis. Muutumatul kujul esinevat deksametasooni uriinis ei leidu. Plasma
eliminatsiooni poolväärtusaeg on suhteliselt lühike - 3...4 tundi. Deksametasooni seondumine seerumi
albumiiniga on ligikaudu 77...84%. Kliirens kõigub 0,111 kuni 0,225 l/h/kg ja ravimi jaotusruumala
on vahemikus 0,576 kuni 1,15 l/kg. Deksametasooni suukaudne biosaadavus on ligikaudu 70%.

Tobramütsiin
TOBRADEX silmatilkade (suspensioon) paiksel silma manustamisel on tobramütsiini süsteemne
sisaldus madal. Ühe tilga TOBRADEX’i mõlemasse silma manustamisel 4 korda päevas kahel
järjestikusel päeval ei olnud tobramütsiini plasmasisaldus 9-l uuritaval 12-st määratav. Kõrgeimaks
määratud kontsentratsiooniks oli 247 ng/ml, mis on 8 korda madalam kui nefrotoksilisuse ohuga
seotud lävikontsentratsioon.

Tobramütsiin eritub kiirelt ja täielikult uriiniga glomerulaarfiltratsiooni teel ning väljub organismist
peamiselt muutumatul kujul. Plasma poolväärtusaeg on ligikaudu 2 tundi, kliirens 0,04 l/h/kg ja
jaotusruumala 0,26 l/kg. Plasmavalkudega seonduv tobramütsiini osa jääb alla 10%. Tobramütsiini
biosaadavus suukaudsel manustamisel on madal (<1%).

Ohutuse andmed
Toimeainete süsteemse toksilisuse profiil on hästi teada. Süsteemne ekspositsioon tobramütsiini
toksilistele annustele, mis ületavad tunduvalt paikselt silma manustatavaid annuseid, võivad
põhjustada nefro- ja ototoksilisust. Deksametasooni süsteemne sisaldus põhjustab glükokortikoidide
balansihäireid. Küülikutel läbiviidud korduvtoksilisuse uuringutes TOBRADEX silmatilkadega
(suspensioon) tuvastati süsteemsete kortikosteroidsete toimete olemasolu, ent seda vaid annustes, mis
ületavad inimesel kasutatavaid annuseid ning mis seetõttu ei oma märkimisväärset kliinilist tähendust.
TOBRADEX’i korrektsel kasutamisel on selliste toimete ilmnemine ebatõenäoline.

Mutageensus
Aktiivsete toimeainetega in vitro ja in vivo läbiviidud uuringutes mutageense toime kohta tõendeid ei
leitud.

Teratogeensus
Tobramütsiin läbib platsentaarbarjääri ja satub loote vereringesse ja amnionivedelikku.
Loomuuringutes, kus emasloomadele on loote organogeneesi perioodil manustatud süsteemselt suurtes
annustes tobramütsiini, on loodetel täheldatud nefro- ja ototoksilisuse teket. Teistes uuringutes, kus
rottidele ja küülikutele manustati tobramütsiini parenteraalselt annustes kuni 100 mg/kg/ööpäevas (>
400-kordne maksimaalne kliiniline annus), ei täheldatud katseloomadel viljakuse häireid ega loote
kahjustusi.

Loomuuringute käigus on leitud, et kortikosteroididel on teratogeenne toime. 0,1% deksametasooni
oftalmoloogilisel manustamisel tiinetele küülikutele tõusis loote anomaaliate ja emakasisese kasvu
pidurdumise esinemissagedus. Kroonilise süsteemse deksametasoonravi käigus rottidel on täheldatud
loote kasvu pidurdumist ja suremuse tõusu.

TOBRADEX'i kartsinogeenset toimet käsitlevaid uuringuid läbi viidud ei ole.

Bensalkooniumkloriid
Dinaatriumedetaat
Naatriumkloriid
Naatriumsulfaat, veevaba (E514)
Tüloksapool
Hüdroksüetüültselluloos
Väävelhape ja/või naatriumhüdroksiid (pH korrigeerimiseks)
Puhastatud vesi

Spetsiifilisi sobimatust käsitlevaid uuringuid läbi viidud ei ole.

2 aastat.

Mikrobioloogiline puhtus on tagatud, kui ravimit pärast esmast avamist säilitada maksimaalselt 28
päeva temperatuuril 25°C, sellest erinevate ravimi säilitamisaegade ning -tingimuste eest vastutab
kasutaja.

Hoida temperatuuril kuni 25 °C.

Mitte lasta külmuda.

Hoida pudel püstises asendis.

Hoida pudel tihedalt suletuna.

Madala tihedusega polüetüleenist (LDPE) valge pudel, mis on varustatud tilgutiga (LDPE) ja
juhuslikku avamist välistava valge polüpropüleenist (PP) keeratava korgiga.

Pakendis üks ravimpudel mahuga 5 ml.

Erinõuded puuduvad.