ISOSORBIDE MONONITRATE VITABALANS

Stenokardia profülaktika.

Vältimaks nitraatidest tingitud peavalu ja pearinglust, tuleks ravi alustada väiksemate annustega.
Tavaline algannus on 10 mg 1...2 korda päevas.
Annust võib suurendada iga 2..3 päeva järel kuni soovitava annuseni, mis on tavaliselt 20 mg kaks
korda päevas. Ära hoidmaks nitraatide tolerantsi teket, peab kahe manustamiskorra vahele jääma
vähemalt 12 tundi.
Maksimaalne ööpäevane annus on 80 mg.
Kui pikaajaline nitraatide ravikuur kavatsetakse lõpetada, tuleb annust järk-järgult vähendada.
Tabletid tuleb neelata piisava hulga vedelikuga ning mitte kasutada sublingvaalselt.
Neeru- ja maksakahjustus: Annuste kohaldamine pole vajalik (vt lõik 5.2).
Eakad: Tavaliselt pole annuste kohaldamine vajalik, kuid eriline tähelepanu võib osutuda vajalikuks
neile, kel on soodumus madalale vererõhule (vt lõigud 4.3 ja 4.4).
Lapsed: Isosorbide mononitrate Vitabalans'i kasutamine lastel pole soovitav, kuna puuduvad piisavad
tõendid efektiivsuse ja ohutuse kohta.

Ülitundlikkus isosorbiitmononitraadi (ISMN) või ravimi ükskõik millise abiaine või teiste nitraatide
suhtes.
Raske hüpotensioon (süstoolne rõhk alla 90 mmHg), äge müokardi infarkt koos madala
täitumisrõhuga, äge tsirkulatoorne puudulikkus (šokk, tsirkulatoorne kollaps), kardiogeenne šokk,
hüpertroofiline obstruktiivne kardiomüopaatia, konstriktiivne perikardiit ja perikardiaalne tamponaad,
kinnise nurga glaukoom.
Samaaegne ISMN ja fosfodiesteraas-5-inhibiitorite (sildenafiil, vardenafiil, tadalafiil) kasutamine (vt
lõik 4.5).

Ägeda müokardi infarkti korral võib isosorbiitmononitraati kasutada ainult range arstliku järelevalve
all, hoiduda tuleb süstoolse rõhu langusest alla 90 mmHg.
Tähelepanu tuleb pöörata patsientide ravimisele, kellel on raske aneemia, madal vererõhk või kes on
hüpovoleemilised, et vältida vererõhu liigset langust, eriti kui nad on vertikaalses asendis. Selliste
patsientide ravi peab toimuma haiglas.
Tähelepanu tuleb pöörata patsientidele, kellel on tõusnud intrakraniaalne rõhk, ortostaatiline
hüpotensioon, cor pulmonale ja isheemia, mitraalklapi prolaps, aordi- ja/või mitraalklapi stenoos.
On täheldatud tolerantsuse ja risttolerantsuse teket, kui kasutada püsivalt kõrgeid nitraatide annuseid
(150 mg/ööpäevas). Tolerantsi teket saab vältida, kui hoida maksimaalne päevane annus alla 60 mg
ööpäevas ja aeg-ajalt annuse suurust muutes.
Patsientidel, kellel on puudulik methemoglobiinreduktaasi aktiivsus või ebanormaalne hemoglobiini
süntees, on täheldatud methemoglobineemia teket.
Isosorbide mononitrate Vitabalans pole näidustatud akuutse ataki leevendamiseks.

Samaaegne teiste vasodilataatorite, vererõhku alandavate ravimite, AKE inhibiitorite, beeta-
blokaatorite, katsiumikanali antagonistide, diureetikumide, neuroleptikumide või tritsükliliste
antidepressantide ja alkoholi kasutamine võib tugevdada Isosorbide mononitrate Vitabalans'i
vererõhku langetavat toimet.
Eriti ilmneb see samaaegsel fosfodiesteraas-5 inhibiitorite (näit. sildenafiil, vardenafiil või tadalafiil)
kasutamisel (vt lõik 4.3), kuna nende üheaegne manustamine võib põhjustada eluohtlikku vererõhu
langust. Ajavahemik nende ravimite ning isosorbiitmononitraadi manustamise vahel peab olema
vähemalt 24 tundi .

Isosorbide mononitrate Vitabalans võib tõsta dihüdroergotamiini hüpertensiivset toimet suurendades
viimase biosaadavust.

Loomadel läbiviidud prekliinilised uuringud pole näidanud, et isosorbiitmononitraat võiks olla
kahjulik lootele. Kuna puuduvad kliinilised kogemused isosorbiitmononitraadi kasutamise kohta
rasedatel ja rinnaga toitvatel naistel, siis võib Isosorbide mononitrate Vitabalans'i raseduse ja
imetamise ajal kasutada vaid juhul, kui ravist saadav kasu ületab ohud lapsele.
Pole teada, kas isosorbiitmononitraat imendub rinnapiima.

Toimed
Isosorbiitmononitraat omab kerget või mõõdukat toimet autojuhtimise ja masinate käsitsemise
võimele. Kui tarvitada Isosorbide mononitrate Vitabalans'i vastavalt ettekirjutustele, võib ravim
patsiendi reaktsioonivõimet muuta, nii et autojuhtimise või masinate käsitsemise võime võib
halveneda. Seda esineb eriti ravikuuri alguses, annuse tõstmise järel, ravimi vahetamisel või alkoholi
samaaegsel tarvitamisel.

Enamus kõrvaltoimeid on seotud isosorbiitmononitraadi farmakodünaamikaga ja on annusest tugevasti
sõltuvad.
Väga sage (≥ 1/10) kõrvaltoime on ravi alguses nitraatidest põhjustatud peavalu, mis tavaliselt
möödub ravi jätkudes mõne päevaga.
Isosorbiitmononitraadi ravi kestel on registreeritud allnimetatud kõrvaltoimed järgnevate
esinemissagedustega:
Sage (>1/100 kuni <1/10)
Harv (>1/10 000 kuni <1/1000)

Organsüsteem
Sage
Harv
Närvisüsteemi häired
pearinglus, nõrkus
rahutus, segasusseisund, väsimus,
hallutsinatsioonid
Südame häired
tahhükardia
arütmia, angina pectoris’e sümptomite
halvenemine, kui vererõhk on oluliselt
langenud või kui veri koguneb kopsude
halvastiventileeritud osadesse
Vaskulaarsed häired
hüpotensioon, naha punetus
kollaps
Naha ja nahaaluskoe

allergiline lööve, sügelus
kahjustused
Seedetrakti häired
iiveldus, oksendamine
kõhuvalu, kõhulahtisus, kõrvetised
Neerude ja kuseteede
düsuuria,
pollakisuuria
häired
Reproduktiivse süsteemi impotentsus
ja rinnanäärme häired
Üldised häired ja

intrakraniaalse või intraokulaarse rõhu
manustamiskoha
tõus
reaktsioonid

Üleannustamise sümptomid on hüpotensioon, tahhükardia, naha punetus ja soojenemine, peavalu,
palpitatsioon ja minestamine. Suured annused võivad põhjustada methemoglobineemiat. Väga suured
annused võivad põhjustada intrakraniaalse rõhu tõusu, millega kaasneb segasus, tserebraalsed
sümptomid ja oksendamine.
Lisaks üldistele abinõudele nagu maoloputus ja patsiendi asetamine horisontaalsesse asendisse
ülestõstetud jalgadega, tuleb intensiivravi tingimustes kontrollida ja vajadusel korrigeerida elulisi
näitajaid. Üleannustamise korral on soovitav kasutada meditsiinilist sütt. Dialüüs pole vajalik.
Väljakujunenud hüpotensiooni ja/või šoki korral asendada vedeliku maht, erandjuhtudel võib
vereringesse infundeerida dopamiini.
Epinefriini ja selle sarnaste ainete manustamine on vastunäidustatud.
Methemoglobineemia vastu on saadaval järgmised antidoodid, sõltuvalt seisundi raskusastmest:
1. Vitamiin C: 1 g suukaudsena või naatriumsoolana intravenoosselt.
2. Metüleensinine: kuni 50 ml 1%-list metüleensinise lahust intravenoosselt.
3. Toluidiinsinine: algselt 2...4 mg/kg kehakaalu kohta rangelt intravenoosselt; korrata vajadusel
tunnise intervalliga 2 mg/kg kehakaalu kohta.
4. Hapnikravi, hemodialüüs, transfusioon.


5. FARMAKOLOOGILISED
OMADUSED

Farmakoterapeutiline grupp: Südamehaiguste korral kasutatavad vasodilataatorid, orgaanilised
nitraadid,
ATC-kood: C01DA14.

ISMN’i toimemehhanism on sama, mis teistel orgaanilistel nitraatidel: vaskulaarsete silelihaste otsene
lõõgastamine. ISMN lõõgastab silelihaseid ka bronhioolides, seedetraktis, sapi- ja kuseteedes ning
tupes. Samuti vähendab ta vereliistakute adhesiooni ja agregatsiooni.
Nitraadid vabastavad lämmastikoksiidi (NO) veresoonte endoteelis. See aktiveerib guanülaadi
tsüklaasi silelihaste rakkudes ning suurendab tsüklilise GMP moodustumist GTP-st. Nitraatide
vasodilatoorne toime on tugevam endoteeli düsfunktsiooni korral, nagu näiteks ateroskleroos, diabeet
ja hüperkolesteroleemia, kui lämmastikoksiidi endogeenne produktsioon on vähenenud.
Nitraadid langetavad südame hapniku tarbimist ja tööd vähendades südame eel- ja järelkoormust ning
teisalt tõstavad südamelihase hapnikuga varustatust parandades koronaarset verevarustust. Toime on
kõige suurem veenulites ja arterioolides ning koronaararterites. Kliinilised uuringud on näidanud, et
stenokardiahoogude tõsiduse ja sageduse vähenemine on seotud antianginaalse ja antiisheemilise
efektiga.
Tolerants
Pikaajalisel suurte annuste kasutamisel on täheldatud nitraatide efektiivsuse vähenemist. Tolerants
kaob 24 tunni jooksul peale ravi lõpetamist. Aeg-ajalt katkestatava ravi korral pole tolerantsi
väljakujunemist täheldatud.

Isosorbiitmononitraat imendub suukaudsel manustamisel seedetraktist kiiresti ja peaaegu täielikult
(>95%). Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse ligikaudu tund peale manustamist. Toit
pikendab imendumist, kuid ei vähenda biosaadavust.
Isosorbiitmononitraadi seondumine plasmavalkudega pole märkimisväärne, vähem kui 5%.
Jaotusruumala on 0,6 l/kg.
Isosorbiitmononitraat metaboliseeritakse maksas peaaegu täielikult (98%) peamiselt isosorbiidi
denitreerimise teel. Osa konjugeeritakse 5-mononitraat glükuroniidiks, mis eritub uriiniga. Kõik
metaboliidid on farmakoloogiliselt inaktiivsed. Ainult ligikaudu 2% elimineeritakse muutumatuna
uriiniga.
Isosorbiitmononitraadi poolväärtusaeg plasmas on keskmiselt viis tundi. Totaalne kliirens on ligikaudu
130 ml/min.
Annust pole vaja kohaldada neerupuudulikkuse või maksatsirroosi korral.
Stenokardiaga patsientidel algab sooritusvõime paranemine ½...1 tundi pärast ravimi manustamist ning
kestab 8...10 tundi.

Isosorbiitmononitraadi akuutne toksilisus on minimaalne. Hiirtel ja rottidel on LD50 1000 mg/kg
suukaudsel manustamisel. Pikaajalistes toksilisuse uuringutes koertel (191 mg/kg/päevas suukaudselt)
täheldati vähest methemoglobiini tõusu vereseerumis. Pikaajalised toksilisuse uuringud hiirte ja
rottidega (900 mg/kg/päevas) ei näidanud kartsinogeensuse ohtu. Samuti ei täheldatud mõju
fertiilsusele kasutades annuseid 500 mg/kg/päevas (mis on 500 korda kõrgemad inimestel
kasutatavatest annustest). Kasutades annuseid 250 mg/kg/päevas ei täheldatud kahjulikku toimet
reproduktiivsusele ja loote arengule, ega loote väärarengut. Ei in vitro ega in vivo katsed pole
näidanud isosorbiitmononitraadi ega selle metaboliitide mutageenseid ohte.

Mikrokristalne tselluloos.
Kaltsiumvesinikfosfaatdihüdraat.
Preželatiniseeritud tärklis.
Kolloidne veevaba ränidioksiid.
Magneesiumstearaat.

Ei ole kohaldatav.

5 aastat.

Hoida temperatuuril kuni 25oC.

Pakendis 30 või 100 tabletti plastpurgis (purk HDPE plastik ja kaas LDPE plastik).
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erihoiatused ravimi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.