ENAHEXAL 10 MG

Arteriaalne hüpertensioon. Südamepuudulikkus.
Sümptomaatilise südamepuudulikkuse vältimine vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooniga
patsientidel (vasaku vatsakese väljutusfraktsioon on 35% või vähem).

Toit ei mõjusta EnaHEXAL'i imendumist.
Annus määratakse individuaalselt, lähtudes patsiendi seisundist (vt lõik 4.4) ja vererõhu allumisest
ravile.

Hüpertensioon
Sõltuvalt hüpertensiooni raskusastmest ja patsiendi seisundist (vt allpool) on algannus 5 mg kuni 20
mg. EnaHEXAL’i võetakse üks kord ööpäevas. Kerge hüpertensiooni puhul on soovitatav algannus 5
mg kuni 10 mg ööpäevas. Tugevalt aktiveeritud reniin-angiotensiin-aldoseteroon-süsteemiga
patsientidel (näiteks renovaskulaarne hüpertensioon, soolade ja/või vedelikupuudus, kardiaalne
dekompensatsioon või raske hüpertensioon) võib algannuse manustamine kutsuda esile tugeva
vererõhu languse. Sellistel juhtudel on soovitatavaks algannuseks 5 mg või vähem ning ravi tuleb
alustada meditsiinilise järelevalve all.



Kui eelnevalt on saadud ravi kõrgetes annustes diureetikumidega, võib ravi alustamine enalapriiliga
põhjustada vedelikupuudust ja suurendada hüpotensiooni riski. Selliste patsientide puhul soovitatakse
ravi alustada 5 mg või madalama annusega. Võimaluse korral on soovitatav diureetilise ravi
ärajätmine 2...3 päeva enne EnaHEXAL’i manustama hakkamist. Jälgida neerufunktsiooni ja kaaliumi
taset.

Tavaline säilitusannus on 20 mg ööpäevas. Maksimaalne säilitusannus on 40 mg ööpäevas.

Südamepuudulikkus/vasaku vatsakese asümptomaatiline düsfunktsioon
Sümptomaatilise südamepuudulikkuse ravis kasutatakse EnaHEXAL’i täiendava ravimina
diureetikumidele ja vajaduse korral digitaalisele või beeta-blokaatoritele. Sümptomaatilise
südamepuudulikkuse või vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooni korral on algannus 2,5
mg. Ravi tuleb alustada hoolika meditsiinilise järelevalve all, et määrata kindlaks ravimi algtoime
vererõhule. Kui ravi algul sümptomaatilist hüpotensiooni ei teki (või pärast selle efektiivset ravimist),
tuleb EnaHEXAL’i annust järk-järgult suurendada kuni tavalise säilitusannuseni 20 mg, mida
manustatakse kas korraga või kaheks annuseks jaotatuna, olenevalt ravimi taluvusest patsiendi poolt.
Annuse tiitrimist soovitatakse läbi viia 2...4 nädala jooksul. Maksimaalne annus on 40 mg ööpäevas,
mida manustatakse kaheks annuseks jaotatuna.

Soovitatav EnaHEXAL’i annuste tiitrimine südamepuudulikkuse/vasaku vatsakese asümptomaatilise
düsfunktsiooniga patsientidel:

Nädal
Annus,
mg päevas
1. nädal
1. kuni 3. päev: ühekordse annusena 2,5 mg päevas*
4. kuni 7. päev: 5 mg päevas kaheks annuseks jaotatuna
2. nädal
10 mg päevas ühekordse annusena või kaheks annuseks jaotatuna
3. ja 4. nädal
20 mg päevas ühekordse annusena või kaheks annuseks jaotatuna

* neerufunktsiooni langusega või diureetikume võtvate patsientide puhul tuleb järgida
ettevaatusabinõusid (vt lõik 4.4).

Enne ja pärast EnaHEXAL-ravi alustamist tuleb jälgida vererõhku ja neerufunktsiooni (vt lõik 4.4),
kuna on kirjeldatud hüpotensiooni ja (harvem) kaasuva neerupuudulikkuse teket. Diureetikume
saavatel patsientidel tuleb võimaluse korral nende annust vähendada enne EnaHEXAL -ravi
alustamist. Pärast EnaHEXAL’i esimese annuse manustamist ilmnev hüpotensioon on tavaliselt
mööduv ega takista edasist ravi. Samuti tuleb jälgida kaaliumisisaldust seerumis ja neerufunktsiooni.

Annustamine neerupuudulikkuse korral
Enalapriili manustamise intervalle tuleb tavaliselt pikendada ja/või annust vähendada.

Kreatiniini kliirens (CrCl)
Algannus,
ml/min
mg päevas
30<CrCl<80
5...10
10<CrCl≤30
2,5
CrCl≤10
2,5 mg dialüüsipäeval*
* vt lõik 4.4.
Enalaprilaat on dialüüsitav. Dialüüsivabadel päevadel tuleb annust korrigeerida sõltuvalt vererõhu
vastusest.

Eakad
Annuste määramisel tuleb eakate patsientide puhul lähtuda neerufunktsioonist (vt lõik 4.4).

Lapsed
EnaHEXAL’i kliinilise kasutamise kogemused hüpertensiooniga lastel on piiratud (vt lõik 4.4, 5.1 5.2).



Tablette neelata oskavatele lastele määratakse annus individuaalselt, arvestades patsiendi seisundit ja
vererõhu alluvust ravile. Soovitatavaks algannuseks on 20...50 kg kehakaaluga patsientidele 2,5 mg ja
≥50 kg kehakaaluga patsientidele 5 mg. EnaHEXAL’i manustatakse üks kord päevas. Annus tuleb
kohandada vastavalt patsiendi vajadustele. Maksimaalne ööpäevane annus on 20...50 kg kehakaaluga
patsientidele 20 mg ja ≥50 kg kehakaaluga patsientidele 40 mg (vt lõik 4.4).

Vastavate andmete puudumise tõttu ei soovitata EnaHEXAL’i kasutada vastsündinutel ja lastel, kelle
glomerulaarfiltratsioon on <30 ml/min/1,73 m2 .

Ülitundlikkus enalapriili, ravimi ükskõik millise abiaine või AKE-inhibiitorite suhtes.
Varasema AKE inhibiitorite manustamisega seoses tekkinud angioneurootiline ödeem.
Pärilik või idiopaatiline angioödeem.
Raseduse teine ja kolmas trimester (vt lõigud 4.4 ja 4.6).
EnaHEXAL'i samaaegne kasutamine aliskireeni sisaldavate ravimitega on vastunäidustatud
suhkurtõve või neerukahjustusega (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) patsientidele (vt lõigud 4.5 ja 5.1).

Sümptomaatliline hüpotensioon
Tüsistumata hüpertensiooniga patsientidel esineb sümptomaatilist hüpotensiooni harva.
Hüpertensiooniga patsientidel, kes saavad EnaHEXAL’i on sümptomaatilise hüpotensiooni teke
tõenäolisem patsientidel, kelle veremaht on vähenenud - nt diureetilise ravi järgselt, pärast keedusoola
piiramist toidus, dialüüsi, kõhulahtisust või oksendamist (vt lõigud 4.5 ja 4.8). Sümptomaatilist
hüpotensiooni on täheldatud südamepuudulikkusega patsientidel, kaasneva neerupuudulikkusega või
ilma. Sagedamini võib see esineda südamepuudulikkuse raskemate vormidega haigetel, kelle ravis
kasutatakse suurtes annustes lingudiureetikume, kellel esinevad hüponatreemia või neerufunktsiooni
kahjustus. Neil patsientidel tuleb ravi alustada meditsiinilise järelvalve all ja patsiente tuleb alati
hoolikalt jälgida, kui EnaHEXAL’i ja/või diureetikumi annust kohandatakse. Sama kehtib ka
stenokardia või ajuveresoonkonna isheemiliste haiguste korral, kui väljendunud hüpotensioon võib
põhjustada ägedat müokardiinfarkti või ajuinfarkti.

Hüpotensiooni tekkimisel tuleb patsient asetada lamavasse asendisse ja vajadusel manustada veeni
füsioloogilist lahust. Mööduv hüpotensioon ei ole vastunäidustuseks ravimi edasisele kasutamisele,
mida saab tavaliselt teha probleemideta, kui eelnevalt on vererõhku tõstetud veremahu suurendamise
teel.

Mõnedel normaalse või madala vererõhuga südamepuudulikkusega patsientidel võib EnaHEXAL
tingida süsteemse vererõhu edasist langust. See toime on ootuspärane ega ole tavaliselt ravi
katkestamise põhjus. Kui hüpotensioon muutub sümptomaatiliseks, võib olla vaja annust vähendada
ja/või katkestada ravi diureetikumi ja/või EnaHEXAL’iga.

Aordi- või mitraalklapi stenoos/hüpertroofiline kardiomüopaatia
Sarnaselt teiste vasodilataatoritega, tuleb vasaku vatsakese väljavoolu takistusega patsientidele
manustada AKE inhibiitoreid ettevaatlikult ning vältida nende kasutamist kardiogeense šoki ja
hemodünaamiliselt märkimisväärselt väljendunud takistuse puhul.

Neerufunktsiooni kahjustus
Neerukahjustuse korral (kreatiniini kliirens <80 ml/min) tuleb enalapriili algannust kohandada
vastavalt patsiendi kreatiniini kliirensile (vt lõik 4.2) ja seejärel vastavalt patsiendi ravivastusele.
Nende patsientide tavakäsitlusse kuulub pidev kaaliumi ja kreatiniinisisalduse jälgimine.

Enalapriiliga seoses on kirjeldatud neerupuudulikkuse teket, peamiselt raske südamepuudulikkusega
patsientidel või olemasoleva neeruhaigusega, sh neeruarteri stenoosiga patsientidel. Haiguse


viivitamatul äratundmisel ja ravimisel on enalapriiliga seoses tekkinud neerupuudulikkus üldiselt
pöörduv.

Uurea- ja kreatiniinisisalduse tõusu seerumis on esinenud ka mõnedel hüpertensiivsetel patsientidel,
kellel puudub neeruhaigus anamneesis, kuid samaaegselt enalapriiliga kasutatakse diureetikumi.
Vajalik võib olla enalapriili annuse vähendamine ja/või diureetilise ravi ärajätmine. Sellises olukorras
tuleb arvestada neeruarteri stenoosi võimalusega (vt lõik 4.4 Renovaskulaarne hüpertensioon).

Renovaskulaarne hüpertensioon
Risk hüpotensiooni ja neerupuudulikkuse tekkeks on suurem, kui AKE inhibiitorit manustatakse
kahepoolse neeruarteri stenoosiga või ainukest toimivat neeru varustava neeruarteri stenoosiga
patsiendile. Neerufunktsiooni kadumine võib tekkida vaid väikeste kreatiniinisisalduse muutuste
korral. Sellistel patsientidel tuleb ravi alustada hoolika meditsiinilise jälgimise tingimustes ja madalate
annustega, neid ettevaatlikult tiitrides ja neerufunktsiooni jälgides.

Neerusiirdamine
Hiljuti siirdatud neeruga patsientide puhul EnaHEXAL’i kasutamise kogemused puuduvad. Seetõttu ei
ole ravi EnaHEXAL’iga soovitatav.

Maksapuudulikkus
Harvadel juhtudel on AKE-inhibiitoreid seostatud sündroomiga, mis algab kolestaatilise ikteruse või
hepatiidiga ja progresseerub fulminantseks maksanekroosiks ja (mõnikord) lõpeb surmaga. Selle
sündroomi tekkemehhanism ei ole teada. Kui AKE-inhibiitoreid manustavatel patsientidel tekib
nahakollasus või märkimisväärne maksaensüümide tõus, tuleb AKE-inhibiitorite manustamine
lõpetada ja teostada vastavat järelkontrolli.

Neutropeenia/Agranulotsütoos
AKE inhibiitoreid saavatel patsientidel on kirjeldatud neutropeeniat/agranulotsütoosi,
trombotsütopeeniat ja aneemiat. Normaalse neerufunktsiooniga ja ilma muude komplitseerivate
asjaoludeta patsientidel tekib neutropeenia harva. Enalapriili tuleb kasutada eriti ettevaatlikult
kollageen-vaskulaarse haigusega patsientidel, immuunsupressiivset ravi saavatel patsientidel,
allopurinooli või prokaiinamiidi saavatel või nende komplitseerivate faktorite kombinatsiooniga
patsientidel, eriti kui neil on varasem neerufunktsiooni langus. Osal neist patsientidest tekkisid tõsised
infektsioonid, mis mõnel juhul ei reageerinud intensiivsele antibakteriaalsele ravile. Kui sellisele
patsiendile määratakse enalapriili, sooviatakse perioodiliselt jälgida vere valgeliblede arvu ja patsiente
tuleb juhendada teavitama igasugustest infektsioonitunnustest.

Ülitundlikkus/angioneurootiline turse
Ravi jooksul AKE inhibiitoritega, sh EnaHEXAL’iga, võib tekkida näo, jäsemete, huulte, keele,
häälekõri ja/või kõri angioneurootiline ödeem. See võib ilmneda igal ajal ravi kestel. Sellistel juhtudel
tuleb ravi EnaHEXAL’iga koheselt lõpetada ja tagada haige pidev järelevalve kuni sümptomite
täieliku kadumiseni. Isegi kui turse haarab ainult keele, ilma respiratoorse distressita, võib haige
vajada pikemaajalist jälgimist, sest ravi antihistamiinikumide ja kortikosteroididega ei pruugi olla
piisav.

Angioödeemiga seotud kõri- või keeletursest tingitud surmajuhtumeid on kirjeldatud väga harva. Kui
tursest on haaratud keel, häälepaelad või kõri, tekib suurema tõenäosusega hingamisteede
obstruktsioon, eriti kui anamneesis on hingamisteede operatsioon. Kui keel, häälepaelad või kõri on
tursest haaratud, mis tõenäoliselt põhjustab hingamisteede obstruktsiooni, tuleb haigele otsekohe
manustada naha alla adrenaliini 1:1000 lahust (0,3 ml...0,5 ml) ja/või hoida hingamisteed vabad.

AKE inhibiitoreid saavatel mustanahalistel patsientidel on kirjeldatud suurema sagedusega
angioödeemi võrreldes mitte-mustanahalistega.

AKE inhibiitoritega mitteseotud angioödeemi anamneesiga patsientidel on teatatud angioödeemi
suuremast sagedusest AKE inhibiitorite kasutamisel. (vt ka lõik 4.3)



Anafülaktoidsed reaktsioonid desensibilisatsioonil kiletiivaliste mürgi suhtes
Harva on kiletiivaliste mürgi suhtes desensibiliseerivat ravi ajal AKE inhibiitoriga ravitud patsientidel
ilmnenud eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone. Neid reaktsioone hoiti ära katkestades AKE
inhibiitori ajutiselt enne iga desensibilisatsiooni.

Anafülaktoidsed reaktsioonid LDL afereesi ajal
Harva on patsientidel, kes saavad ravi AKE inhibiitoritega, madal tihedusega lipoproteiini (LDL)
afereesi ajal dekstraansulfaadiga tekkinud eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone. Neid reaktsioone
hoiti ära katkestades AKE inhibiitori ajutiselt enne iga afereesi.

Hemodialüüsitavad haiged
Anafülaktoidseid reaktsioone on kirjeldatud patsientidel, keda on dialüüsitud kasutada high-flux
membraane (näit AN 69®) ja kes said samaaegselt ravi AKE inhibiitoriga. Nende patsientide puhul
tuleb kaaluda dialüüsi teist tüüpi membraanide abil või vererõhu ravi teise klassi preparaadiga.

Hüpoglükeemia
Suukaudseid diabeediravimeid manustavaid või insuliinravi saavaid diabeediga patsiente, kes
alustavad AKE inhibiitori kasutamist, tuleb õpetada ennast hoolikalt jälgima hüpoglükeemia suhtes,
eriti kombineeritud ravi esimestel kuudel (vt lõik 4.5).

Köha
Mõnikord tekib AKE inhibiitorite kasutamise ajal köha. Tüüpiline köha on kuiv, püsiv ja kaob pärast
ravi lõppu. AKE inhibiitoritest tingitud köha tuleks arvestada köha diferentsiaaldiagnoosimisel.

Kirurgia/anesteesia
Suurte operatsioonide või anesteesia ajal, kus kasutatakse hüpotensiooni esilekutsuvaid aineid,
blokeerib enalapriil angiotensiin II tekke reniini kompensatoorse vabanemise järgselt. Kui
hüpotensiooni tekke põhjuseks on eeltoodud mehhanism, saab seda korrigeerida veremahu
suurendamisega.

Hüperkaleemia
AKE-inhibiitoreid (sh enalapriili) manustanud patsientidel on täheldatud kaaliumi sisalduse tõusu
seerumis. Hüperkaleemia riskifaktorid on neerupuudulikkus, neerufunktsiooni halvenemine, vanus
(> 70 eluaasta), diabeet, kaasuvad seisundid, eriti dehüdratsioon, äge kardiaalne dekompensatsioon,
metaboolne atsidoos ja kaaliumisäästvate diureetikumide (nt spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen
või amiloriid), kaaliumipreparaatide või kaaliumi sisaldavate soolaasendajate samaaegne kasutamine
või selliste ravimite manustamine, mis võivad suurendada kaaliumi sisaldust seerumis (näiteks
hepariin). Kaaliumipreparaatide, kaaliumisäästvate diureetikumide või kaaliumi sisaldavate
soolaasendajate kasutamine eriti neerufunktsiooni häiretega patsientidel võib viia seerumi
kaaliumisisalduse olulise suurenemiseni. Hüperkaleemia võib põhjustada tõsiseid, mõnikord surmaga
lõppevaid südame rütmihäireid. Kui enalapriili või mõne eespool nimetatud ravimi samaaegne
manustamine on vajalik, tuleb neid kasutada ettevaatusega ning määrata sageli kaaliumi sisaldust
seerumis. (vt lõik 4.5).

Liitium
Liitiumi ja enalapriili kombinatsioon ei ole üldjuhul soovitatav (vt lõik 4.5).

Reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi (RAAS) kahekordne blokaad
On tõendeid, et AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegne
kasutamine suurendab hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a ägeda
neerupuudulikkuse) riski. Seetõttu ei soovitata RAAS-i kahekordset blokaadi AKE-inhibiitorite,
angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegse kasutamisega (vt lõigud 4.5 ja 5.1).

Kui kahekordset blokeerivat ravi peetakse vältimatult vajalikuks, tuleb seda teha ainult spetsialisti
järelvalve all, jälgides hoolikalt neerutalitlust, elektrolüüte ja vererõhku.


AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi kasutada samaaegselt diabeetilise
nefropaatiaga patsientidel.

Laktoos
EnaHEXAL sisaldab laktoosi. Harvaesineva päriliku fruktoositalumatuse, galaktoositalumatuse,
galaktoseemia või glükoosi-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.
EnaHEXAL’i üks tablett sisaldab vähem kui 200 mg laktoosi.

Kasutamine lastel
Kogemus tõhususe ja ohutuse osas hüpertensiivsetel alla 6 aasta vanustel lastel on piiratud; teiste
näidustuste puhul kogemus puudub. Piiratud farmakokineetilised andmed on saadaval üle 2 kuu
vanuste laste kohta (vt ka lõigud 4.2 , 5.1 ja 5.2) EnaHEXAL’i ei soovitata lastele muude näidustuste
puhul peale hüpertensiooni.

EnaHEXAL ei ole soovitatav vastsündinutele ja pediaatrilistele patsientidele, kelle
glomerulaarfiltratsioon on <30 ml/min/1,73 m2, kuna selle kohta puuduvad andmed (vt lõik 4.2)

Rasedus ja imetamine
Raseduse ajal ei tohi alustada ravi AKE inhibiitoritega. Välja arvatud juhul, kui AKE inhibiitorravi
jätkamist peetakse vältimatuks, tuleb rasedust planeerivad patsiendid üle viia mõne muu
antihüpertensiivse ravimi kasutamisele, millel on tõestatud ohutusprofiil raseduse ajal. Raseduse
diagnoosimisel tuleb ravi AKE inhibiitoritega otsekohe lõpetada ning alustada sobivat alternatiivset
ravi (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

Enalapriili ei ole soovitatav kasutada imetamise ajal (vt lõigud 4.6 ja 5.2).

Etnilised erisused
Nagu teiste angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite puhul, on enalapriil vererõhu
langetamisel ilmselt vähem tõhus mustanahalistel võrreldes mittemustanahalistega; tõenäoliselt on see
tingitud madala reniinitasemega seisundite suuremast levimusest mustanahaliste hüpertensiooniga
patsientide hulgas.

Kaaliumi säästvad diureetikumid või kaaliumilisandid
AKE inhibiitorid vähendavad diureetikumidest indutseeritud kaaliumi kadu. Kaaliumi säästvad
diureetikumid (nt spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen või amiloriid), kaaliumi lisandid või
kaaliumi sisaldavad soolaasendajad võivad viia seerumi kaaliumisisalduse olulisele tõusule. Kui
samaaegne kasutus on näidustatud tõestatud hüpokaleemia tõttu, tuleb neid preparaate kasutada
ettevaatusega ja jälgida sageli seerumi kaaliumisisaldust (vt lõik 4.4).

Diureetikumid (tiasiidid või lingudiureetikumid)
Eelnev ravi suurte diureetikumi annustega võib põhjustada ringleva veremahu vähenemise ja
hüpotensiooniriski enalapriili alustamisel (vt lõik 4.4). Hüpotensiivset toimet saab vähendada
katkestades diureetikumi, suurendades veremahtu või soola tarbimist või alustades ravi madalama
enalapriili annusega.

Reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteem (RAAS)
Kliiniliste uuringute andmed on näidanud, et reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi (RAAS)
kahekordne blokaad kombinatsioonravil AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või
aliskireeniga on seotud kõrvalnähtude, nt hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a
ägeda neerupuudulikkuse) sagenemisega, võrreldes monoteraapiaga (vt lõigud 4.3, 4.4 ja 5.1).

Teised hüpertensioonivastased ained
Nende ainete samaaegne kasutus võib suurendada enalapriili hüpotenisoovset toimet. Nitroglütseriini
ja teiste nitraatidevõi muude vasodilataatorite samaaegne kasutus võib vererõhku veelgi alandada.



Liitium
Liitiumi ja AKE inhibiitori samaaegsel kasutusel on kirjeldatud pöörduvat liitiumi seerumitaseme ja
toksilisuse tõusu. Tiasiiddiureetikumide samaaegne kasutus võib veelgi tõsta liitiumi taset ja
suurendada liitiumi toksilisuse riski koosmanustamisel AKE inhibiitoriga. Enalapriili ei ole soovitatav
kasutada koos liitiumiga, kuid kui selline kombinatsioon osutub vajalikuks, tuleb hoolikalt jälgida
seerumi liitiumitaset (vt lõik 4.4).

Tritsüklilised antidepressandid/antipsühhootikumid/anesteetikumid/narkootikumid
Teatud anesteetikumide, tritsükliliste antidepressantide ja antipsühhootikumide samaaegsel kasutusel
AKE inhibiitoritega võib ilmneda vererõhu suurem langus (vt lõik 4.4).

Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVAd)
NSAIDide krooniline kasutus võib vähendada AKE inhibiitori antihüpertensiivset toimet.

MSPVAd (sh COX-2 inhibiitorid) ja AKE inhibiitorid avaldavad aditiivset toimet seerumi kaaliumile
ja võivad põhjustada neerufunktsiooni langust. Need toimed on enamasti pöörduvad. Harva võib
tekkida äge neerupuudulikkus, eriti häiritud neerufunktsiooniga patsientidel (nt eakad või
dehüdreeritud patsiendid, sh diureetikumravil olevad patsiendid). Patsiendid peavad olema
adekvaatselt hüdreeritud ja tuleb kaaluda neerufunktsiooni jälgimist pärast kaasneva ravi alustamist ja
hiljem perioodiliselt.
Kullapreparaadid
Süstitavat kullapreparaati (naatriumaurotiomalaati) ja samaaegselt AKE inhibiitorit (sh enalapriili)
saavatel patsientidel on harva kirjeldatud nitritoidseid reaktsioone (mille sümptomiteks on näo õhetus,
iiveldus, oksendamine ja hüpotensioon).

Sümpatomimeetikumid
Sümpatomimeetikumid võivad vähendada AKE inhibiitorite antihüperensiivset toimet.

Diabeediravimid
Epidemioloogilistes uuringutes on selgunud, et AKE inhibiitorite ja diabeedivastaste preparaatide
(insuliinid, suukaudsed hüpoglükeemilised ained) samaaegne manustamine võib põhjustada vere
glükoosisisaldust vähendavat toimet koos hüpoglükeemia riskiga. See fenomen näis sagedamini
ilmnevat kombineeritud ravi esimeste nädalate jooksul ja neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel
(vt lõigud 4.4 ja 4.8).

Alkohol
Alkohol suurendab AKE inhibiitorite hüpotensiivset toimet

Atsetüülsalitsüülhape, trombolüütikumid ja beeta-blokaatorid
Enalapriili võib ohutult manustada koos atsetüülsalitsüülhappega (kardioloogilises annuses),
trombolüütiliste ainetega ja beeta-blokaatoritega.

Rasedus
AKE inhibiitoreid ei soovitata kasutada raseduse esimese trimestri jooksul (vt lõik 4.4). AKE
inhibiitorite kasutamine on vastunäidustatud raseduse teise ja kolmanda trimestri jooksul (vt lõigud
4.3 ja 4.4).

Epidemioloogilised andmed ei näita teratogeensuse riski pärast kokkupuudet AKE inhibiitoritega
raseduse esimesel trimestril; siiski ei saa välistada riski vähest suurenemist. Välja arvatud juhul, kui
AKE inhibiitorravi jätkamist peetakse vältimatuks, tuleb rasedust planeerivad patsiendid üle viia mõne
muu antihüpertensiivse ravimi kasutamisele, millel on tõestatud ohutusprofiil raseduse ajal. Raseduse
diagnoosimisel tuleb ravi AKE inhibiitoritega otsekohe lõpetada ja vajaduse korral alustada
alternatiivset ravi.


On teada, et kokkupuude AKE inhibiitoritega raseduse teisel ja kolmandal trimestril põhjustab
fetotoksilisust (neerufunktsiooni langus, oligohüdramnion, aeglustunud kolju luustumine) ja
neonataalset toksilisust (neerupuudulikkus, hüpotensioon, hüperkaleemia) (vt lõik 5.3). Tekkida võib
oligohüdramnion, mis on tõenäoliselt tingitud loote neerufunktsiooni langusest ja mis võib põhjustada
jäsemete kontraktuure, koljuluude deformatsioone ja hüpoplastiliste kopsude arenemist.
Kui kokkupuude AKE inhibiitoritega on toimunud raseduse teisel trimestril, on soovitatav
neerufunktsiooni ja kolju ultraheliuuring.
Lapsi, kelle emad on võtnud AKE inhibiitoreid, tuleb tähelepanelikult jälgida hüpotensiooni suhtes (vt
lõigud 4.3 ja 4.4).

Imetamine
Piiratud farmakokineetilised andmed näitavad ravimi väga madalat kontsentratsiooni rinnapiimas (vt
lõik 5.2). Kuigi need kontsentratsioonid tunduvad olevat kliiniliselt ebaolulised, ei soovitata
EnaHEXAL’i kasutada rinnaga toitmise ajal enneaegsetel imikutel ja esimestel nädalatel pärast
sünnitust, sest esineb hüpoteetiline risk kardiovaskulaarsete ja renaalsete toimete tekkeks ning puudub
piisav kliiniline kogemus. Suuremate imikute puhul võib EnaHEXAL'i kasutamist rinnaga toitmise
ajal kaaluda juhul, kui ravi on emale vajalik ja last jälgitakse võimalike kõrvaltoimete suhtes.

Autot juhtides või masinatega töötades tuleb arvestada, et aegajalt võib ilmneda pearinglus või nõrkus.

Enalapriili kasutamisega on seostatud järgmisi kõrvaltoimeid:

Väga sage (>1/10); sage (>1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt (>1/1000 kuni <1/100); harv (>1/10 000 kuni
<1/1000); väga harv (<1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Vere ja lümfisüsteemi häired:
Aeg-ajalt: aneemia (mh aplastiline ja hemolüütiline)
Harv: neutropeenia, hemoglobiini vähenemine, hematokriti langus, trombotsütopeenia,
agranulotsütoos, luuüdi depressioon, pantsütopeenia, lümfadenopaatia, autoimmuunhaigused.

Endokriinsüsteemi häired:
Teadmata: antidiureetilise hormooni puuduliku sekretsiooni sündroom (SIADH).

Ainevahetus- ja toitumishäired:
Aeg-ajalt: hüpoglükeemia (vt lõik 4.4).

Närvisüsteemi ja psühhiaatrilised häired:
Sage: peavalu, depressioon.
Aeg-ajalt: segasus, somnolentsus, insomnia, närvilisus, paresteesia, vertiigo.
Harv: häiritud unenäod, unehäired.

Silma kahjustused:
Väga sage: hägune nägemine.

Südame ja vaskulaarsed häired:
Väga sage: pearinglus.
Sage: hüpotensioon (sh ortostaatiline hüpotensioon), sünkoop, valu rinnus, rütmihäired, stenokardia,
tahhükardia.
Aeg-ajalt: ortostaatiline hüpotensioon, südamepekslemine, müokardiinfarkt või tserebrovaskulaarne
tüsistus* (kõrge riskiga haigetel on võimalik sekundaarne teke süveneva hüpotensiooni tõttu) (vt lõik
4.4).
Harv: Raynaud’ fenomen.



Respiratoorsed, rindkere ja mediastiiniumi häired:
Väga sage: köha.
Sage: düspnoe.
Aeg-ajalt: rinorröa, kurgu valu ja hääle kähedus, bronhospasm/astma.
Harv: kopsuinfiltraadid, riniit, allergiline alveoliit/eosinofiilne pneumoonia.

Seedetrakti häired:
Väga sage: iiveldus.
Sage: kõhulahtisus, kõhuvalu, maitsetundlikkuse muutus
Aeg-ajalt: soolesulgus, kõhunäärmepõletik, oksendamine, düspepsia, kõhukinnisus, anoreksia,
maoärritus, suukuivus, maohaavand.
Harv: stomatiit/aftoosne haavandumine, glossiit.
Väga harv: peensoole angioödeem.

Maksa- ja sapiteede häired:
Harv: maksapuudulikkus, hepatiit - hepatotsellulaarne või kolestaatiline, hepatiit mh nekroos,
kolestaas (sh ikterus).

Naha ja nahaaluskoe kahjustused:
Sage: lööve, ülitundlikkus/angioneurootiline ödeem: on teatatud näo, jäsemete, huulte, keele, neelu
ja/või kõri angioneurootilisest ödeemist (vt lõik 4.4).
Aeg-ajalt: higistamine, kihelus, nõgestõbi, alopeetsia.
Harv: multiformne erüteem, Stevens-Johnson’i sündroom, eksfoliatiivne dermatiit, toksiline
epidermaalne nekrolüüs, pemfigus, erütroderma.

On teatatud haigusnähtude kompleksist, mille hulka võivad kuuluda: palavik, serosiit, vaskuliit,
lihasvalu/-põletik, liigesvalu/-põletik, positiivsed antinukleaarsed antikehad, erütrotsüütide
settereaktsiooni kiirenemine, eosinofiilia ja leukotsütoos. Võib tekkida ka lööve, valgustundlikkus või
teised nahanähud.

Neerude ja kuseteede häired:
Aeg-ajalt: neeru talitlushäire, neerupuudulikkus, valkkusesus.
Harv: kusevähesus.

Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired:
Aeg-ajalt: impotentsus.
Harv: günekomastia.

Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid:
Väga sage: asteenia.
Sage: väsimus.
Aeg-ajalt: lihaskrambid, õhetushood, tinnitus, halb enesetunne, palavik.

Uuringud:
Sage: hüperkaleemia, kreatiniini tõus seerumis.
Aeg-ajalt: uurea tõus seerumis, hüponatreemia.
Harv: maksaensüümide tõus, bilirubiini tõus seerumis.

* Kliinilistes uuringutes olid esinemissagedused võrreldavad platseebogrupis ja aktiivse ravi
kontrollgruppides täheldatuga.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See
võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist
võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Andmeid üleannustamisest inimesel on vähe. Siiani on kõige enam väljendunud sümptomitena
kirjeldatud olulist hüpotensiooni, mis tekib umbes kuus tundi pärast tablettide sissevõtmist, kui tekivad
reniin-angiotensiin süsteemi blokaad ja stuupor. AKE inhibiitori üleannustamisega seotud sümptomite
hulka kuuluvad vereringešokk, elektrolüütide häired, neerupuudulikkus, hüperventilatsioon,
tahhükardia, palpitatsioonid, bradükardia, pearinglus, ärevus ja köha. Teatatud on seerumi
enalaprilaadi tasemetest, mis ületasid 100 ja 200 korda tavalise terapeutilise annuse manustamise
järgselt saavutatavat taset pärast vastavalt 300 mg ja 440 mg enalapriili manustamist.

Soovitatav üleannustamise ravi on füsioloogilise lahuse veenisisene infusioon. Kui tekib
hüpotensioon, tuleks patsient panna “šoki” asendisse. Kui võimalik, võib kaaluda ka angiotensiin II
infusiooni ja/või katehhoolamiinide veenisisest manustamist. Kui sissevõtmisest on möödunud vähe
aega, võtta kasutusele abinõud enalapriilmaleaadi eliminatsiooniks (näiteks oksendamine, maoloputus,
adsorbentide ja naatriumsulfaadi manustamine). Enalaprilaati saab üldisest vereringest elimineerida
hemodialüüsi abil (vt lõik 4.4 ) Raviresistentse bradükardia puhul on näidustatud südamestimulaatori
kasutus. Elulisi näitajaid, seerumi elektrolüüte ja kreatiniini kontsentratsiooni tuleb pidevalt jälgida.

Farmakoterapeutiline rühm: angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid,
ATC-kood: C09AA02

Enalapriil on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor, mis hüdrolüüsub aktiivseks
enalaprilaadiks maksas. EnaHEXAL (enalapriil) vähendab hüpertensiivsetel patsientidel perifeerset
arteriaalset vastupanu, suurendamata südame väljutusmahtu. EnaHEXAL’i manustamise järgselt
suureneb verevool neerudes, kuid glomerulaarfiltratsioon jääb enam-vähem muutumatuks. Vererõhk
alaneb samas ulatuses nii püstiasendis kui lamades. Ortostaatiline hüpotensioon ja tahhükardia
esinevad siiski harva, kuid võivad tekkida eelkõige hüpovoleemilistel patsientidel. Enalapriilravi järsul
katkestamisel ei ole vererõhu järsku tõusu täheldatud.

Südamepuudulikkusega patsientidel on täheldatud perifeerse vaskulaarse vastupanu ja vererõhu
(järelkoormuse) vähenemist, kopsukapillaaride kinnikiilumisrõhu (eelkoormuse) ja pulmonaalse
vaskulaarse vastupanu vähenemist, südame väljutusmahu ja koormustaluvuse suurenemist. Need
hemodünaamilised ja kliinilised toimed ilmnevad juba pärast esimese annuse manustamist ja säilivad
ravi jätkudes. Kliinilist paranemist on täheldatud ka mõnede patsientide juures, kellel
hemodünaamilised efektid olid minimaalsed.

Reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteem (RAAS) kahekordne blokaad
Kahes suures randomiseeritud, kontrollitud uuringus (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and
in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ja VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs
Nephropathy in Diabetes) uuriti kombinatsioonravi AKE-inhibiitori ja angiotensiin II retseptori
antagonistiga.
ONTARGET uuring hõlmas eelneva südameveresoonkonna või ajuveresoonkonna haigusega või 2.
tüüpi diabeedi ja tõendatud kaasuva elundkahjustusega patsiente. VA NEPHRON-D hõlmas 2. tüüpi
diabeedi ja diabeetilise nefropaatiaga patsiente.
Uuringud näitasid olulise kasu puudumist neerude ja/või südameveresoonkonna tulemusnäitajatele ja
suremusele, samas täheldati hüperkaleemia, ägeda neerukahjustuse ja/või hüpotensiooni riski
suurenemist monoteraapiaga võrreldes. Tulemused on asjakohased ka teiste AKE-inhibiitorite ja
angiotensiin II retseptori antagonistide jaoks, arvestades nende sarnaseid farmakodünaamilisi omadusi.
AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi seetõttu kasutada samaaegselt
diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.
10


ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)
oli uuring, mis oli kavandatud hindama kasu aliskireeni lisamisest standardravile AKE-inhibiitori või
angiotensiin II retseptori antagonistiga 2. tüüpi diabeediga patsientidel, kellel oli krooniline
neeruhaigus, südameveresoonkonna haigus või mõlemad. Uuring lõpetati varakult ohutusnäitajate
riski tõusu tõttu. Südameveresoonkonnaga seotud surma ja insuldi juhtumeid oli aliskireeni rühmas
arvuliselt rohkem kui platseeborühmas ning kõrvalnähtudest ja huvi pakkuvatest tõsistest
kõrvalnähtudest (hüperkaleemia, hüpotensioon ja neerutalitluse häire) teatati aliskireeni rühmas
sagedamini kui platseeborühmas.

Enalapriil imendub kiiresti seedetraktist, maksimaalne kontsentratsioon seerumis saabub umbes 3…4
tundi pärast ravimi manustamist. Toit ei mõjuta ravimi absorptsiooni. Vererõhu alanemine ilmneb juba
60…90 minuti möödudes enalapriili suukaudsest manustamisest. Toime kestab kuni 24 tundi.
Plasmavalkudega seondub umbes 50% ravimist. Eliminatsiooni poolväärtusaeg on umbes 35 tundi.
Enalaprilaat ei metaboliseeru ning eritub uriiniga. Halvenenud neerufunktsioon võib põhjustada ravimi
kumuleerumist.

Imetamine
Peale 20 mg enalapriili ühekordset manustamist 5 sünnitanud naisele leiti, et keskmine kõrgeim
enalapriili kontsentratsioon piimas oli 1,7 mikrogrammi/l (vahemik 0,54 kuni 5,9 mikrogrammi/l) 4
kuni 6 tundi peale manustamist. Keskmine kõrgeim enalaprilaadi kontsentratsioonide tase oli 1,7
mikrogrammi/l (vahemik 1,2 kuni 2,3 mikrogrammi/l); tippkontsentratsioonid ilmnesid erinevatel
aegadel 24 tunni jooksul. Kasutades tippkontsentratsioonide andmeid piimas, on eeldatav
maksimaalne kogus, mille rinnapiimatoidul olev imik võib rinnapiima kaudu saada, 0,16% ema
kaalule kohaldatud annusest. Naisel, kes oli võtnud suukaudset enalapriili 10 mg ööpäevas 11 kuu
jooksul, oli enalapriili tippkontsentratsioon rinnapiimas 2 mikrogrammi/l 4 tundi peale manustamist ja
enalaprilaadi tippkontsentratsiooni tase 0,75 mikrogrammi/l ligikaudu 9 tundi peale manustamist.
Enalapriili ning enalaprilaadi koguhulk, mõõdetuna rinnapiimas 24 tunni jooksul, oli vastavalt 1,44
mikrogrammi/l ja 0,63 mikrogrammi/l. Enalaprilaadi tase rinnapiimas polnud tuvastatav (<0,2
mikrogrammi/l) 4 tunni möödudes ühekordsest 5 mg enalapriili manustamisest ühel emal ning
ühekordsest 10 mg enalapriili manustamisest kahel emal; enalapriili taset ei määratud.

Prekliiniliste ohutuse uuringute andmetel ei ole enalapriilile omistatud kantserogeenseid ja
mutageenseid omadusi (vastavates in vivo ja in vitro testides ja uuringute põhjal).

Magneesiumstearaat
Laktoos
Maisitärklis
Talk
Naatriumvesinikkarbonaat
Hüdroksüpropüültselluloos
Punane raudoksiid
Kollane raudoksiid

Ei kohaldata.

11

3 aastat.

Hoida temperatuuril kuni 30°C. Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.

Al/Al blistrid, 30 tk, 60 tk või 100 tk pakendis

Erinõuded puuduvad.